СОВРЕМЕННАЯ КАРДИОТОКОГРАФИЯ.
Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением здравоохранения России. Особое внимание уделяется повышению эффективности лечебно-диагностических мероприятий, направленных на снижение перинатальной и ранней неонатальной заболеваемости и смертности.
Ведущими факторами, определяющими исход родов для новорожденного, являются состояние плода в конце беременности и метод родоразрешения. Во время беременности наличие такой патологии, как гипертензивные нарушения различной этиологии, плацентарная недостаточность, эндокринопатия и др., ведет к нарушению обменных процессов между матерью и плодом, напряжению и в дальнейшем к срыву адаптационных возможностей плода.
С позиции современного акушерства проведение кардиотокографического исследования во время беременности, а также проведение КТГ - мониторинга в родах является, при осложненном течение беременности и(или) родов, необходимым и обязательным условием благоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного.
Какие основные задачи в проблеме снижения перинатальной заболеваемости и смертности решаются более эффективно с применением кардиотокографического исследования в акушерской практике?
- Достоверная ранняя диагностика начальной стадии метаболической гипоксии плода, когда у беременной имеются только функциональные изменения маточно-плацентарного и(или) фето - плацентарного кровотока, трудно переоценить. Своевременная госпитализация, проведение комплексного обследования и лечебно-профилактических мероприятий позволяет, по нашим данным, у 75% женщин этой группы получить нормализацию кровотока и обеспечить благоприятный исход беременности и родов для новорожденного.
- Диагностика степени тяжести антенатального дистресса плода позволяет избежать антенатальной гибели или тяжелых повреждений ЦНС у плода гипоксического характера за счет своевременного и обоснованного решения вопроса о досрочном родоразрешении в интересах плода.
- Прогноз риска развития и степени тяжести интранатального дистресса плода при самопроизвольных родах, оценка степени индивидуального риска, выбор уровня акушерского стационара и оптимального метода родоразрешения.
- Достоверная оценка степени тяжести интранатального дистресса плода, в реальном масштабе времени в 1 периоде родов позволяет своевременно решить вопрос об оперативном окончании родов (кесарево сечение или акушерские щипцы) в интересах плода.
- Количественная оценка интенсивности сократительной активности матки и ранняя диагностика характера нарушений родовой деятельности. Оценка эффективности дозы вводимых утеротонических средств, при родостимуляции и родовозбуждении и оценка влияния их на состояние плода.
- Прогноз вероятности и объема первичной реанимации в родовом блоке и целесообразности интенсивной терапии у новорожденных, перенесших гипоксию в антенатальном и (или) интранатальном периодах.
Кардиотокографы обеспечивают надежную регистрацию частоты сердечных сокращений плода при одноплодной или многоплодной беременности методом УЗ-зондирования и (или) путем снятия прямой ЭКГ плода с помощью спиралевидного одноразового электрода, а также регистрацию сократительной активности матки с помощью наружного ТОКО - датчика или путем измерения внутриматочного давления с помощью трансвагинально введенного внутриматочного одноразового катетера.
Фетальные мониторы с момента своего первого появления в акушерской клинике претерпели очень существенные изменения в аппаратной части (новейшая электронная элементная база, сверхчувствительные и помехоустойчивые датчики, мощный математический аппарат для обработки аналогового сигнала).
Современные фетальные кардиомониторы, например, Sonicaid Series Team и FM 800 (Oxford Instruments Medical, Великобритания) - это мощные компьютерные приборы, позволяющие регистрировать ЧСС и профиль двигательной активности плода с одновременной регистрацией сократительной активности матки. Кроме того, в современных фетальных мониторах появилась возможность дополнительно регистрировать следующие параметры: температуру тела, ЭКГ, АД матери, а также степень насыщения кислородом крови матери и плода.
Перечень основных функциональных, технических и эксплуатационных характеристик фетального монитора:
- УЗ датчики с частотой не ниже 1.5 МГц повышают точность измерения ЧСС плода, за счет снижения вероятности ошибочной регистрации ЧСС матери;
- два ультразвуковых канала обеспечивают оптимальные условия проведения КТГ - мониторинга при двуплодной беременности;
- УЗ датчики разной частоты (например, 1.5 и 2.0 МГц), что при КТГ - мониторинге двойни повышает точность регистрации ЧСС каждого из плодов;
- специальное программное обеспечение - межканальная верификация ЧСС плодов исключает возможность регистрации двумя датчиками ЧСС одного и того же плода;
- УЗ датчики с низкой мощностью излучения - менее 4 мВт/ см2; при этом ятрогенное воздействие ультразвукового излучения на ткани, и в первую очередь, на ткани сердца плода будет минимальным;
- регистрация профиля двигательной активности (актограммы) в автоматическом режиме с помощью УЗ - датчика с отображением кривой движений плода на бумажном носителе;
- антенатальный автоматический анализ данных КТГ с 24 недель беременности позволяет оценить функциональное состояние плода, исключить или выявить признаки хронической гипоксии плода; (следует помнить,что терапия плацентарной недостаточности (ПН) эффективна только на начальной стадии развития ПН, когда нет органических повреждений плацентарной ткани);
- интранатальный автоматического анализа КТГ в режиме реального времени с выдачей результатов анализа через каждые 15 минут, с построением динамики (тренда) часовых изменений расчетных параметров КТГ позволяет оценить степень тяжести интранатального дистресса плода и своевременно принять решение об оперативном окончании родов в интересах плода.
- графический дисплей в интерактивном режиме на русском языке. Вывод на экран дисплея расчетных параметров, кривой КТГ, сообщений и т.д.;
- полный набор сигналов тревоги: при потери сигнала с УЗ- или ТОКО -датчиков, при отсутствии шевелений, при тахикардии или брадикардии плода;
- ввод клинической аннотации и возможность дополнительного ввода информации о динамике раскрытия шейки матки, наркозе, вводимых препаратах, манипуляциях во время родов и др.;
- архив данных КТГ, их длительное хранение, просмотр и распечатка аппаратными средствами самого фетального монитора;
- стандартные скоростные режимы печати: 1. 2 или 3 см. в минуту и режим ускоренной распечатки; (следует помнить, что при печати с использованием струйного или лазерного принтера, как правило, нарушается "масштаб распечатки", что делает невозможным произвести самостоятельно расчет параметров КТГ, их визуальную оценку, используя "классические" методы);
- наличие лицензированной сервисной службы фирмы производителя на территории России;
- оптимальное соотношение "цена - качество".
В настоящее время практически во всех регионах России родовспомогательные учреждения оснащены современными фетальными мониторами. У специалистов на местах накоплен опыт оценки эффективности их применения в решении задачи снижения перинатальной и ранней неонатальной заболеваемости и смертности. Анализ материалов по результатам применения метода кардиотокографии (опыт использования мониторов разных фирм производителей в 247 родовспомогательных учреждениях 58 регионов России), позволяет представить для обсуждения, по нашему мнению, наиболее важные и определяющие причины недостаточно высокой эффективности применения метода кардиотокографии в акушерской практике.
1. Поздняя диагностика хронической (метаболической) гипоксии плода. Это связано с тем, что при использовании классических критериев кардиотокограммы (базальная ЧСС плода, вариабельность базальной частоты, количество и характеристики акцелераций и децелераций) достоверная оценка функционального состояния плода возможна не ранее 32 недель беременности.
Установлено, что к этому сроку гестации у значительного числа беременных, особенно, в группе беременных высокого риска перинатальной патологии, имеются не только выраженные функциональные нарушения кровотока и обменных процессов, но и органические повреждения плацентарной ткани. В этих условиях комплексная инфузионная терапия плацентарной недостаточности, оказывается для большинства беременных малоэффективной. На первых этапах она вызывает максимальную мобилизацию резервных возможностей фето - плацентарного комплекса. Однако, максимальное напряжение компенсаторных возможностей не может продолжаться долго, и, как правило, после кратковременного улучшения показателей маточно - плацентарного кровотока, наступает истощение и срыв компенсаторных возможностей, появляется риск антенатальной или интранатальной гибели, или развития тяжелых повреждений ЦНС у новорожденного гипоксического характера. При этом врачам не удается существенно уменьшить частоту досрочных родоразрешений по показаниям со стороны плода, а значит, снизить частоту рождения глубоко недоношенных детей. Нет и существенного (достоверного) снижения частоты рождения детей с признаками тяжелой гипоксии (рН крови из сосудов пуповины новорожденного ниже 7.20).
Совсем другая акушерская ситуация складывается, если врачу удается обнаружить ранние признаки нарушения функционального состояния плода, начиная с 24-26 недель беременности, когда у большинства беременных имеются только функциональные нарушения (повышение периферического сопротивления и нарушения микроциркуляции) и еще нет органических повреждений плацентарной ткани. Проведение комплексной терапии плацентарной недостаточности в этот период достоверно снижает частоту преждевременного родоразрешения по показаниям со стороны плода, а значит, и число новорожденных с низкими масса - ростовыми показателями и признаками незрелости, снижает число новорожденных с тяжелыми повреждениями ЦНС гипоксического характера.
2. Поздняя диагностика степени тяжести интранатального дистресса плода в процессе самопроизвольных родов. При относительно высокой скоротечности процесса родов и загруженности акушера в родильном зале, полный расчет параметров и анализ данных КТГ в режиме реального времени, из-за большой трудоемкости, производится в большинстве случаев уже после окончания родов. Это приводит к ошибкам в оценке степени тяжести интранатального дистресса плода в динамике родового акта, и как результат к запоздалому принятию решения об оперативном окончании родов по показаниям со стороны плода. В итоге, подвергая роженицу риску развития осложнений во время оперативного вмешательства и наркоза, мы существенно не снижаем частоту рождения детей с тяжелыми повреждениями ЦНС гипоксического характера. Совсем другая ситуация развивается при использовании кардиотокографа с автоматическим анализом интранатальной КТГ в режиме реального времени. Врач через каждые 15 минут мониторинга имеет возможность оценить расчетные параметры кардиотокограммы, динамику их изменений, достоверность расчетных показателей и своевременно с учетом тяжести интранатального дистресса плода принять решение об оперативном методе окончания родов. При такой технологии ведения родов, достоверно уменьшается число новорожденных с рН крови из сосудов пуповины на 1 минуте жизни ниже 7.20.
3. Отсутствие до подписания контракта у большинства акушеров знаний о технических, функциональных и эксплуатационных характеристиках фетальных мониторов, закупаемых для данного учреждения. Нечеткое представление перечня решаемых задач для конкретного рабочего места. Как правило, пользователь закупает одну модель фетального монитора в стандартной комплектации. При этом оказывается, что на одном рабочем месте данная модель фетального монитора имеет избыток набора функций и комплектации, а на другом - они явно недостаточны.
4. В большинстве родовспомогательных учреждениях, на момент закупки фетальных мониторов, отсутствуют специалисты, прошедшие обучение по кардиотокографии или имеющие достаточный опыт по применению, расчету параметров КТГ и оценке состояния плода по данным КТГ. Это приводит к большим затруднениям на этапе внедрения фетальных мониторов и метода кардиотокографии в данном родовспомогательном учреждении. Только перинатальные центры (ПЦ), республиканские, краевые и некоторые областные родильные дома имеют в штате специалистов по функциональной диагностике (УЗ и КТГ - мониторингу). Отсутствие обученного персонала, утвержденных стандартов по методике проведения исследования, расчету параметров и анализу данных КТГ определяет низкую точность (56 - 67% правильных заключений) оценки степени гипоксии плода во время беременности и в родах.
5. Отсутствие или низкое качество технического обслуживания фетальных мониторов в гарантийный и пост гарантийный периоды, трудности в бесперебойном обеспечении запасными частями и расходными материалами.
В Государственных контрактах и договорах предусмотрено обязательное техническое обслуживание в гарантийный период не менее 12 месяцев с момента ввода в эксплуатацию. Однако, на практике, большинство фирм Продавцов не имеет разрешение от фирмы Производителя на техническое обслуживание, не имеют своей лицензированной сервисной службы в данном регионе. Покупатель не всегда требует от Продавца оригинальный документ от фирмы Производителя на продажу, ввод в эксплуатацию, обучение и Лицензию на техническое обслуживание оборудования в гарантийный и пост гарантийный периоды.
Таким образом, эффективность внедрения фетальных мониторов в родовспомогательные учреждения России зависит от качества оборудования, новизны внедряемых технологий и от уровня подготовленности акушеров для работы с фетальными мониторами данного Производителя.
При отсутствии в учреждении врачей прошедших специализацию по кардиотокографии или имеющих достаточно большой практический опыт расчета и визуальной оценки параметров КТГ, следует отдать предпочтение фетальным мониторам с автоматическим анализом КТГ во время беременности и в родах. Это позволит избежать ошибочных заключений в оценке функционального состояния, степени тяжести гипоксии плода и существенно повысить эффективность использования фетальных мониторов в акушерской практике, особенно на этапе внедрения.
Доктор медицинских наук В. Ф. Кузин